Gestion des événements indésirables et mise en place du retour d’expérience RETEX
Cette formation fait partie du ou des parcours certifiant(s)
L’erreur humaine ne suffit pas à expliquer pourquoi les événements indésirables associés aux soins EIAS surviennent. La multiplicité des acteurs qui interviennent autour du patient, leurs interactions, la complexité des mécanismes ayant concouru à l’événement favorisent cette erreur. Ainsi, en amont de l’erreur, il faut comprendre les dysfonctionnements en œuvre et identifier toutes les causes profondes qui vont favoriser la survenue de l’accident.
Les professionnels doivent pouvoir structurer un plan d’actions de communication et d’information au sein de l’établissement suite à la survenue d’événements indésirables ou de dysfonctionnements majeurs.
Cela permettra ainsi de développer une culture de retour d’expérience partagée systématique dans les établissements.
Intra :
Présentielle :
Distancielle :
Programme de la formation :
1 Contexte et enjeux de la gestion des risques
‘- La notion de risque Gestion des risques et certification HAS (cartographie, évaluation des pratiques professionnelles – La typologie des risques en établissement de santé – La gestion des risques à priori : la cartographie – La gestion des risques à postériori : la déclaration, la priorisation, l’analyse – Revue de morbi mortalité (RMM) et Comité de retour d’expérience (CREX) : différences et complémentarité – La notion de dommage associé aux soins
2 Le comité de retour d’expérience : RETEX
Le Comité de retour d’expérience (CREX) : organisation, animation, règlement intérieur, tableau de suivi et indicateur, communication – L’analyse des évènements précurseurs – Les EIG, la collecte des évènements, fiche de signalement, choix des évènements à analyser – La méthode ORION – Collecte des données, la chronologie des faits, identification des écarts (facteurs contributifs, facteurs influents), rapport d’analyse, plan d’actions d’amélioration
3 Atelier pratique
Conduite une analyse d’une EIG ou d’un EPR : mise en application en atelier au travers de cas pratiques apportés par le formateur et les stagiaires – Films pédagogiques – Proposition de support d’analyse type « boite à outils » – Élaboration de plan d’actions
4 Comment optimiser la mise en place du retour d’expérience
Pilotage de la démarche, culture sécurité : la promouvoir et l’accompagner, charte d’incitation au signalement, l’organisation du signalement, l’information du patient
Objectifs :
Pour qui :
Pré-requis :
Méthodes pédagogiques :