Gestion des événements indésirables et mise en place du retour d’expérience RETEX
Cette formation fait partie du ou des parcours certifiant(s)
L’erreur humaine ne suffit pas à expliquer pourquoi les événements indésirables associés aux soins EIAS surviennent. La multiplicité des acteurs qui interviennent autour du patient, leurs interactions, la complexité des mécanismes ayant concouru à l’événement favorisent cette erreur. Ainsi, en amont de l’erreur, il faut comprendre les dysfonctionnements en œuvre et identifier toutes les causes profondes qui vont favoriser la survenue de l’accident.
Les professionnels doivent pouvoir structurer un plan d’actions de communication et d’information au sein de l’établissement suite à la survenue d’événements indésirables ou de dysfonctionnements majeurs.
Cela permettra ainsi de développer une culture de retour d’expérience partagée systématique dans les établissements.
Intra :
Présentielle :
Distancielle :
Programme de la formation :
Contexte et historique :
des systèmes techniques aux comportements humains, de la gestion de crise à l’organisation apprenante.
La démarche qualité gestion des risques et le RETEX : la notion de risque, l’amélioration continue, les risques a priori, les risques à postériori.
Généralités sur le RETEX :
la définition, les principes, les objectifs, les acteurs, les facteurs clés, les freins.
La mise en œuvre :
dimension organisationnelle (engagement de la direction), dimension humaine (pilotes, référents, comités), dimension technique (formalisation, périmètre du processus et moyens alloués).
Les différentes étapes :
- La remontée d’informations : les constats d’indicent, d’accidents (objectifs et recommandations), les crises.
- La collecte des déclarations (réponse au déclarant) et le choix de mise en œuvre d’un RETEX : gravité, fréquence, valeur apprenante. L’alimentation de la base de données RETEX.
- La chronologie des faits : modalités de recueil (rôle du pilote), les rencontres avec les professionnels (les faits, les actions immédiates mises en place, les propositions d’amélioration,) la recherche documentaire, la formalisation.
- La réunion d’échange : validation de la chronologie, l’analyse des causes (immédiates et fondamentales, les outils de gestion de risque), les axes d’amélioration, les actions correctives, la capitalisation des points positifs.
- La communication : à l’institution, aux professionnels. Objectifs et recommandations
- Le suivi : des plans d’actions, de la culture sécurité.
Conclusion :
faire vivre la culture sécurité dans une institution.
Proposition de supports types :
procédure RETEX, constat, chronologie des faits, rencontre avec les professionnels, outils d’analyse, plan d’actions, synthèse et communication.
JOUR 2
Choix de situation à analyser en RETEX à partir de cas proposés par l’institution : 2 ou 3 en fonction de la taille du groupe qui sera défini avant le 1er jour
Préparation par les professionnels du recueil d’informations en amont de la réunion.
Analyse en groupe de la situation et préparation document de synthèse et de communication.
Présentation entre groupes.
Objectifs :
Pour qui :
Pré-requis :
Méthodes pédagogiques :