Cerfha

Mise en oeuvre de la certification V2014 HAS

 

Etablissements des secteurs de la santé et du médico-social, CERFHA met son expertise à votre disposition pour vous accompagner dans l’amélioration  de votre stratégie, de votre organisation et/ou de vos pratiques professionnelles.

Cette expertise peut aussi bien vous accompagner globalement sur la certification (V2014) comme plus spécifiquement sur des thématiques telles que l’hygiène, le circuit du médicament, la gestion des risques, la stérilisation

Pour ce faire, plusieurs niveaux d’intervention sont possibles :

  • Un état des lieux et l’identification des points à risques avec des outils validés (audits, visite de risque, audit de processus, évaluation des pratiques) et par des consultants connaissant les problématiques des établissements de santé et médico-social. Un rapport d’expertise sera remis à l’établissement.
  • La proposition de plan d’actions établis en concertation avec les responsables de l’établissement, l’équipe managériale et les professionnels. Des éléments de suivis et de mesure seront proposés.
  • Une aide au déploiement et à la mise en œuvre des priorités avec l’apport des compétences du réseau de consultants CERFHA.

 En tout état de cause, n’hésitez pas à prendre contact avec notre responsable Certification-Qualité pour lui exposer vos besoins, vos questionnements ou vos incertitudes, il saura vous proposer la solution la plus adaptée.

 

 

Les thèmes de la certification V2014 HAS

 

Etat des lieux de la démarche qualité gestion des risques

Entre deux visites de certification, la démarche qualité s’essouffle, l’implication et la motivation des professionnels changent. Les différentes instances, les groupes de travail existant peuvent manquer de coordination. Les précédentes certifications peuvent avoir révélées des dysfonctionnements non pris en compte. Il s’agit tout d’abord d’évaluer la maturité de la démarche qualité, le degré d’avancement de la certification 2014 et les besoins d’accompagnement éventuels.

Livrables Rapport d’évaluation de la maturité de la démarche qualité.

 

Définition de la stratégie de déploiement de la démarche de certification V2014

En tenant compte de l’état de maturité de la démarche qualité de l’établissement et des attendus de la démarche de certification V2014, il s’agit de mettre en place avec la gouvernance de l’établissement une stratégie de déploiement de la démarche en intégrant les phases suivantes : Mise en place du pilotage stratégique et opérationnel Identification et priorisation des risques Formalisation et planification des actions Mise en œuvre des actions Evaluation des résultats Formation des professionnels Plan de communication Préparation de la visite

Livrables Plan d’actions de déploiement de la certification V2014 :rétro planning, responsabilités, indicateurs.

 

Cartographie des risques : généralité et mise en œuvre par thématique

Il s’agit d’apporter aux professionnels concernés les outils méthodologiques indispensables à la réalisation d’une cartographie des risques et de permettre l’optimisation de la maitrise des thématiques. La mise en place d’une méthodologie globale et commune mettra en avant la cohérence de la démarche

Livrables Méthodologie générale d’élaboration d’une cartographie des risques, priorisation et mise en place de plan d’actions.

 

Cartographie des risques : prise en charge médicamenteuse

Pour la thématique prise en charge médicamenteuse, des outils spécifiques de cartographie des risques et de mise en œuvre de plans d’actions ont été développés. Il s’agit d’Interdiag (ANAP) ou d’Archimed qui proposent des modules adaptés au fonctionnement de la PUI ou des services. Leur déploiement permet de réaliser la cartographie des risques pour préparer le compte qualité, de proposer des plans d’actions et ils permettent d’intégrer les professionnels dans la démarche.

Livrables Cartographie de la prise en charge médicamenteuse dans les services et à la PUI. Plan d’actions associés pour la maîtrise du risque.

 

Cartographie des risques : maltraitance

La Forap et la HAS ont mis à disposition un outil de cartographie du risque de maltraitance et de mise en place d’actions d’amélioration. Il peut être utilisé dans le cadre de la préparation du compte qualité de la thématique des droits des patients.

Livrables Cartographie de la prise en charge de la bientraitance, charte de bien traitance, plan d’actions

 

Visite de Risque : Stratégie de Promotion de l’hygiène des mains

Cet outil de visite de risques a été conçu, par le réseau Santé Qualité, pour permettre aux Equipes Opérationnelles d’Hygiènes et aux directions des établissements concernés de s’impliquer dans une démarche commune de promotion de l’Hygiène des mains et ainsi de consolider les actions déjà mises en place. Cet outil d’évaluation favorise l’implication et la communication entre les différents acteurs de soins. C’est une démarche de gestion des risques à priori qui permet de mesurer – A l’échelle institutionnelle, l’engagement et les moyens mis à disposition des équipes soignantes. – A l’échelle du service, les connaissances et l’état des pratiques.

Livrables Plan d’actions de promotion de l’hygiène des mains.

 

Gestion des évènements indésirables et analyse des causes CREX

L’erreur humaine ne suffit pas à expliquer pourquoi les évènements indésirables associés aux soins EIAS surviennent. La multiplicité des acteurs qui interviennent autour du patient, leurs interactions, la complexité des mécanismes ayant concouru à l’évènement favorisent cette erreur. Ainsi, en amont de l’erreur, il faut comprendre les dysfonctionnements en œuvre et identifier toutes les causes profondes qui vont favoriser la survenue de l’accident. La mise en place d’un système de gestion des évènements indésirables opérationnel, la sensibilisation des professionnels à la déclaration et la mise en œuvre d’actions de retour d’expérience sont les éléments essentiels au développement de la culture sécurité qui sera évaluée lors de la visite de certification.

Livrables Formation des professionnels. Supports types de réalisation d’analyse des causes des évènements indésirables

 

Analyse des erreurs médicamenteuses

Dans le cadre de la prise en charge médicamenteuse la sensibilisation à la notion d’erreur médicamenteuse et la mise en place d’analyse des causes (REMED) est un axe prioritaire de l’arrêté du 6 avril 2011 et est intégré dans les objectifs des contrats de bon usage.

Livrables Formation des professionnels Supports types d’analyse des erreurs médicamenteuses.

 

La revue de Morbi Mortalité (RMM)

Parmi les outils d’analyse des causes, préconisés par la HAS, la mise en place de revue de Morbi Mortalité (RMM) nécessite une formation initiale, la mise en place de documentation adaptée et l’accompagnement à leur déploiement. Elle concoure également au développement de la culture sécurité et à l’implication de l’ensemble des acteurs de la prise en charge des patients.

Livrables Formation des professionnels. Supports types de réalisation de RMM

 

Identitovigilance

La gestion des risques liés à l’identité des patients est un axe majeur de la sécurisation de la prise en charge. Une sensibilisation de l’ensemble des professionnels est un gage d’amélioration de la sécurité. Un état des lieux de la gestion de l’identité des patients à toutes les étapes de la prise en charge permet la mise en place des moyens et de la gestion documentaires associée.

Livrables Formation des professionnels. État des lieux de la gestion de l’identitovigilance

 

La cellule qualité gestion des risques

La cellule qualité est l’équipe opérationnelle de déploiement de la démarche qualité gestion des risques de l’établissement. L’objectif est de mettre à la disposition de la Cellule qualité de l’établissement un accompagnement, expérimenté dans la qualité gestion des risques des établissements de santé pouvant lui apporter un soutien méthodologique et pratique dans toutes les étapes, phases et champs de la démarche qualité et la préparation de la certification V2014. La cellule qualité sera un élément déterminant pour l’établissement afin de sécuriser sa procédure de certification, et de répondre aux attentes de la HAS.

Livrables Programme d’accompagnement de la cellule qualité (objectif, délai, suivi)

 

Les pilotes de thématique

Il s’agira de définir les missions des pilotes de thématique, de leur fournir une méthodologie leur permettant d’assurer leur mission jusqu’à la visite de certification. Elle permettra de maîtriser les thématiques qui seront auditées lors de la visite de certification, de déployer les méthodes et outils préconisés par la HAS, d’alimenter la cartographie des risques et le compte qualité, d’identifier les axes d’améliorations, mettre en œuvre les outils de communication et d’évaluation. Une attention particulière, sous forme de coaching, sera apportée pour la préparation de la visite : rencontres avec les experts visiteurs, documentation preuve, tableau de bord, communication.

Livrables Programme d’accompagnement des pilotes de thématiques (formations, cartographie des risques, priorisation des actions, tableau de bord, compte qualité, préparation de la visite…)

 

Les cadres de service

Les cadres ont un rôle important dans l’animation de la démarche qualité et notamment dans la transmission de l’information sur la démarche de certification V2014. Ils doivent connaître et maîtriser les méthodes et les outils du management de la qualité, les adapter aux attentes du projet institutionnel. Ainsi, Ils pourront aider de manière opérationnelle la cellule qualité dans le déploiement de la démarche qualité en participant activement à la réalisation des EPP, des audits internes, des patients traceurs, et par l’animation de réunion sur les thématiques V2014. Il est donc important d’intégrer dans la préparation de la certification V2014 un accompagnement personnalisé des différents cadres de service.

Livrables Programme d’accompagnement des cadres (formation, préparation de support, patient traceur)

 

L’ensemble des professionnels

Présenter à l’ensemble des professionnels les enjeux, l’organisation et la méthode de la certification V2014, présenter la stratégie de déploiement dans l’établissement, préparer au travail dans les groupes par thématiques et aux entretiens avec les experts visiteurs

Livrables Programme d’accompagnement des professionnels (formation, patient traceur, préparation de la visite, suivi des plans d’actions)

 

Les représentants des usagers

Les représentants des usagers ont un rôle important dans la préparation de la certification V2014 (identification des risques, priorisation, communication, …) pour l’ensemble des thématiques et notamment les droits et information du patient. Ils ont des missions incluses dans le fonctionnement des commissions des usagers (CDU) et lors de la visite de certification ils sont rencontrés par les experts visiteurs. Dans ce cadre une formation peut leur être proposée afin de les préparer à leur participation aux audits des thématiques.

Livrables Programme d’accompagnement des représentant des usagers (formation, patient traceur, préparation de la visite, CDU)

 

Déploiement du compte qualité

Le compte qualité est le point d’entrée et le facteur de continuité de la démarche de certification autour de rendez-vous organisés tous les 24 mois entre l’établissement et la Haute Autorité de Santé. Il est le lien entre l’établissement et la HAS. Les conditions d’utilisation et de transmission sont primordiales pour une bonne visite de certification. Il s’agira de permettre à chaque pilote de thématique de remplir son compte qualité conformément à la méthodologie HAS, en sachant déterminer les risques à retenir, les données d’entrées (évaluations et indicateurs) à mettre en avant, le plan d’actions correspondant en cohérence avec le PAQSS. Les éléments seront à intégrer dans l’application SARA de la HAS.

Livrables Programme d’aide au remplissage du compte qualité dans SARA

 

Formalisation et actualisation de la politique qualité et gestion des risques

Parmi les éléments à transmettre avec le compte qualité 6 mois avant la visite la politique Qualité Gestion des risques de l’établissement est un document stratégique qu’il convient de bien rédiger en l’articulant avec les autres éléments que sont le projet d’établissement, le PAQSS et la stratégie de déploiement de la certification V2014

Livrables Politique qualité et gestion des risques à jour en adéquation avec le projet d’établissement et la certification V2014

 

Formalisation et actualisation des politiques par thématique

La politique est l’élément clé de la planification de la maîtrise des risques de chaque thématique. Elle doit comprendre un état des lieux de l’existant, les moyens humains et organisationnels mis en œuvre, les objectifs, le plan d’actions à mettre en œuvre, les évaluations et les indicateurs. Elle sert à valoriser les axes prioritaires du projet d’établissement.

Livrables Politique par thématique à jour en adéquation avec le compte qualité et le projet d’établissement.

Mise à jour du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS).

Le programme d’amélioration de qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) est un élément obligatoire dans un établissement de santé. Il est à transmettre à la HAS avec le compte qualité, 6 mois avant la visite. Il doit intégrer les priorités du projet d’établissement et être en adéquation avec les plans d’actions inclus dans le compte Qualité. Il est un des éléments d’appréciation par les experts, en amont de la visite, de la cohérence de la démarche de préparation de la certification V2014. Sa mise à jour, en tenant compte de ces critères, est importante.

Livrables Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) à jour en adéquation avec le projet d’établissement et le compte qualité.

Mise à jour du projet d’établissement

Le projet d’établissement, outil de pilotage de l’établissement, doit intégrer dans ses axes majeurs la démarche qualité gestion des risques et la certification. Ses orientations doivent être en cohérence avec les thèmes priorisés dans le PAQSS et le compte qualité. Une mise à jour ou un additif peut être nécessaire en fonction des échéances du projet d’établissement existant.

Livrables Projet d’établissement en lien avec le Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS), le projet d’établissement et le compte qualité

Audit gestion documentaire

La maîtrise de la gestion documentaire, en terme de mise à jour, exhaustivité, mise à disposition des professionnels est une problématique importante pour le déploiement et la maintenance d’une démarche qualité. La certification V2014 nécessite un certain nombre de documents minimums à créer ou mettre à jour. La présentation des éléments de preuves par thématique par les pilotes et la connaissance par les professionnels de ces documents est un élément important d’évaluation, par les experts, de la qualité de la démarche mise en œuvre. Un état des lieux de la documentation, de son mode de diffusion, de la qualité des documents est à envisager dans le cadre de la préparation de la certification V2014.

Livrables Rapport d’évaluation de la gestion documentaire

L’audit de processus

L’audit de processus est un des nouveaux outils préconisé par la HAS pour l’évaluation de la maîtrise des risques par thématique, il se base sur la théorie du PDCA. L’objectif est de l’intégrer dans la méthodologie de préparation de la certification V2014 et de structurer la démarche institutionnelle d’analyse des thématiques pour satisfaire aux exigences de la certification V2014 en alimentant le compte qualité et en intégrant le patient traceur.

Livrables Formation des professionnels & Supports types d’audit de processus.

Le patient traceur

L’utilisation du patient traceur lors de la visite de certification est une des nouveautés de la version V2014. Il s’agit de préparer les professionnels à cet outil d’évaluation et d’envisager de l’intégrer à la pratique courante de l’établissement. Il est nécessaire d’adapter la méthodologie aux caractéristiques des établissements et des patients pris en charge.

Livrables Formation des professionnels.Supports types de réalisation de patients traceur correspondant à la typologie des patients et de l’établissement

L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

L’évaluation des pratiques professionnelles est un élément incontournable de la démarche qualité gestion des risques. Les différents projets mis en place, notamment lors de la seconde certification, peuvent ne plus être en adéquation avec les problématiques identifiées lors de l’analyse des risques. Il est également important de valoriser les projets existants dans l’établissement et porteur d’amélioration. Il s’agira de faire un état des lieux des projets existants (tableau de bord EPP à fournir avec le compte qualité), les lier aux thématiques V2014 et identifier les projets potentiels. Une formation élargie des professionnels peut être nécessaire, ainsi que la formalisation d’un support de gestion de projet type et l’élargissement à des thématiques non soignantes.

Livrables Formation des professionnels. Supports types de réalisation de projet EPP. Développement de nouveaux thèmes

Les indicateurs et les tableaux de bords (IPAQSS, …)

La mesure est indissociable de l’évaluation et de la gestion des risques. Dans un établissement, de nombreux éléments de mesure et de suivi existent mais ils sont souvent disséminés, mal communiqués et parfois redondants. Il est nécessaire d’en faire un état des lieux et de le relier à l’évaluation des thématiques et les utiliser comme données d’entrée du compte qualité. Chaque pilote de thématique devra avoir à sa disposition un tableau de bord en relation avec les risques priorisés et les actions mises en œuvre.

Livrables Tableau de bord établissement pour direction . Tableau de bord par thématique pour pilote

Le plan de communication

Outre la mise en place d’une analyse de chaque thématique, l’identification et la priorisation des risques, la mise en place de plan d’actions, il est important d’organiser les modalités et les outils pour communiquer à l’ensemble des professionnels les éléments importants de la démarche qualité gestion de risques : stratégie de déploiement de la certification V2014, risques priorisés par thématiques, politique de chaque thématique et résultats d’évaluation. Chaque pilote doit inclure dans la gestion de sa thématique un plan de communication, qui peut être mutualisé avec les autres thématiques. Les cadres de service vont servir de relai au déploiement de ces outils de communication. La définition d’un plan cohérent de communication permettra aux experts, lors de leur visite, de valider la bonne transmission de l’information auprès des professionnels et leur implication

Livrables Plan de communication. Supports de communication

Avant la visite – 6 mois avant la visite

Lorsque l’échéance approche, dès que le compte qualité est transmis à la HAS il est important de cibler les priorités : – Être objectif dans l’état d’avancement des plans d’actions et valider sur le terrain les actions prioritaires à mettre en place. – Mettre à jour les politiques par thématique en tenant compte des évolutions potentielles. – Réduire les derniers écarts entre les pratiques des professionnels et les recommandations, notamment celles priorisées dans le compte qualité. – Faire des visites sur site afin de relever les derniers écarts. – Préparer les équipes aux investigations par la méthode du patient traceur dans les services – Préparer les pilotes de thématiques à la rencontre avec les experts – Sensibiliser l’ensemble des professionnels au déroulement de la visite de certification.

Livrables Rétro planning jusqu’à visite de certification

Avant la visite – Simulation de visite

La réalisation d’une « visite de certification à blanc » permet d’avoir une vision extérieure avant la visite réelle et après l’envoi du compte qualité à la HAS. La mise en situation de visite préparera les professionnels : entretiens avec les pilotes et les professionnels de terrain, revue de la documentation, vérification terrain, réalisation de patient traceur. Les derniers dysfonctionnements identifiés pourront être corrigés.

Livrables Rapport de simulation de visite. Plan d’actions prioritaires

Avant la visite – Préparation ultime

– Préparer les pilotes et les professionnels aux rencontres avec les experts visiteurs – Uniformiser les niveaux de connaissance des professionnels sur la démarche qualité gestion de risques de l’établissement et la certification – Faire le point sur les attitudes et comportements à avoir ou éviter lors de la visite – Connaitre le planning de la visite – Préparer les patients traceurs – Valoriser le travail de préparation de l’ensemble des professionnels

Livrables Rétro planning avant visite

Après la visite : suivi des résultats

En fonction de la qualité des résultats de la visite il peut être nécessaire de mettre en place des actions correctives : rapport contradictoire sur les décisions, mise en place d’actions spécifiques en fonction des éléments relevés lors de la visite, gestion du compte qualité supplémentaire, préparation de visites complémentaires, mise à jour du compte qualité.

Livrables Programme suivi compte qualité et préparation compte qualité intermédiaire. État d’avancement des plans d’actions

Suivi de la démarche qualité

Après la visite de certification, il peut être difficile de maintenir le niveau d’implication des acteurs mais la mise à jour du compte qualité 18 mois après la visite est un point important à anticiper. Il est précieux de pouvoir maintenir la dynamique qualité, il faut intégrer les évolutions réglementaires et les nouveaux risques liés aux modifications de fonctionnement (nouvelle activité, nouveaux locaux, nouveaux professionnels,…). La prochaine visite de certification doit se préparer dans la sérénité et dans la continuité de la V2014 en tenant compte des options d’amélioration identifiées. Les orientations de la V2020 permettront de valider la dynamique mise en œuvre au niveau des équipes.

Livrables Rapport contradictoire. Gestion du Compte qualité supplémentaire. Accompagnement suivant les thématiques visées. Préparation visite supplémentaire